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政府关注

近年来,在中国的养老服务发展中,掀起了一股“提标增量”的建设热潮。养老机构和养老床位数量的增加,逐渐成为养老服务体系建设发展的代名词。在这样一种“养老服务热”的背后,笔者认为需要一种“冷思考”,即在养老服务体系的建设中,如何保持冷静的头脑,把握正确的发展导向,坚持可持续的原则,统筹处理有关重要关系,确保养老服务体系建设尽可能不走弯路,少走弯路,科学健康发展。

 

一、建体系还是建设施

 

基础设施建设是养老服务体系建设中的一个重要内容。特别是由于我国养老服务发展起步晚,养老服务设施建设在数量和质量上比较落后,因此各地在推进养老服务体系建设的过程中,大都将养老服务设施的建设作为一项重要内容。这在很大程度上提高了我国养老服务设施的整体水平,为满足老年人的服务需求提供了一个很好的硬件基础。

 

但是,体系建设并不等于设施建设,特别是养老服务体系的建设,更是一项包含内容众多、涉及政府和社会等部门的系统工程。它要从满足全部老年人的养老服务需求出发,去构建一个为全部老年人提供均等、有效、可持续的养老服务系统,要从服务供给、服务输送、服务利用的整个过程出发,去考虑如何调动包括政府、企业、社会、社区、家庭以及老年人个体在内的多方面力量的作用,去共同满足所有老年人的养老服务需求。这是基于战略应对“老龄社会”的高度来构建的“大老龄观”的养老服务体系,而不仅仅是满足小部分老年人需求和只具备部分服务功能的养老服务体系。因此,它的建设不仅包括养老服务的基础设施建设,还包括构建完善的法律体系、政策体系、规范标准和制度环境体系。

 

但从目前我国养老服务体系的建设来看,重建设轻规划、重设施轻体系、重硬件轻软件的现象非常普遍,并且养老服务体系所能直接覆盖的老年群体还非常小。从长远来看,这是非常不利的。目前最关键的问题是要从体系构建的角度,加强科学论证和顶层设计,构建面向全体老年人的“普惠型”的养老服务体系,构建多种力量共同参与、各种积极因素良性互动的养老服务体系,构建低成本高效率、可持续的养老服务体系。如果不从这个高度出发来推动养老服务体系的建设,那么从根本上来讲,这个体系是不全面的,是不科学的,也是难以可持续发展的。

 

二、重居家还是重机构

 

我国的养老服务体系明确指出要以“居家养老为基础”,各地在发展养老服务体系中也提出了“9064”或者“9073”的模式。但从目前养老服务体系的建设来看,居家养老的发展依然缓慢,形式大于内容的各种做法比比皆是,真正能做到需求与服务有效对接的尚属少数。

 

事实上,无论是从国内外的经验来看,还是从中国的文化传统与老年人的养老意愿来看,居家养老都是老年人最主要的选择,是中国人养老的最基本方式。根据中国老龄科学研究中心三次全国调查数据,在2000-2010 年的10年间,我国老年人选择居家养老的比例不降反升,从2000 年的84.6% 上升到了88.0%; 老年人对上门做家务、上门护理、服务热线、康复治疗等居家养老服务的需求比例分别上升到了41.7%、36.9%、27.1% 和36.5%。但从目前的发展现状来看,各地在推进养老服务体系的建设中,多以建立大型的养老机构为主,居家养老的发展依然相对缓慢。主要表现在: ①服务覆盖面小,主要是少数特殊对象。目前居家养老的服务对象主要还是一些生活特别困难的“三无” “五保”、低收入且生活不能自理的“弱势老年群体”,他们是目前政府购买“居家养老服务”的主要对象。②服务内容单一,大都停留在家政服务层面。目前各地开展的居家养老服务大多只集中在一些家政、送餐、陪医、陪聊、紧急呼叫等服务内容上,而一些专业性较强的康复护理、金融理财、婚姻家庭、健康心理、法律咨询等服务内容,目前的居家养老服务都很难提供。③服务供给滞后于服务需求。中国老龄科学研究中心2010年的调查数据显示,目前我国居家养老服务项目的供给比例总体较低,只有上门看病和上门做家务的比例相对较高,分别达到了52.1%和30.9%,而能够提供其他服务的比例都只有20%左右。

 

另外,从成本收益的角度来看,建设一个具有基本养老保障功能的养老机构,初期固定投入至少需要50000元/床,日常运作还需要补贴250-350元/月,而若由政府购买居家养老服务,成本收益比则会大大提高。以居家养老服务发展较快的南京市鼓楼区为例,政府一年仅支出200多万元,就能为5500名老年人解决基本的养老服务需求问题,而若要建立一个5500张床位规模的养老机构,则平均每张床位的造价约为25万元,5500 张床位的总造价就约为13.75亿元,远远大于居家养老服务的成本投入。

 

因此,笔者认为,在加快推进我国养老服务体系的建设中,必须更加重视和强调发挥居家养老的基础性作用。目前,各地居家养老服务发展势头很好,但普遍存在的一个问题就是服务资源的有效整合不足,居家养老的服务框架和服务平台搭建好了,但服务的有效供给跟不上。事实上,居家养老服务里面的很多服务内容都是涵盖在社区服务里面的,比如社区的卫生服务、残疾人康复服务、法律援助服务、文化娱乐服务,所服务的对象大都是社区里的老年人。但由于部门分割和政策独立的原因,现有的服务资源难以有效整合,导致许多地方就居家养老谈居家养老,就养老服务谈养老服务,没有很好地利用现有的服务资源。因此,在进一步加强和做实居家养老服务的过程中,除了发展一些必要的补充性养老服务之外,更主要的就是把现有的资源、场地、设施、市场整合起来,在利用好现有服务资源的基础上,加大对居家养老服务设施的建设和市场的培育与扶持,进一步完善和补充居家养老服务的内容和项目。

 

三、调结构还是增数量

 

长期以来,我国的养老服务主要是以政府主导的供养型福利服务为主。随着人口老龄化进程的加剧、社会福利社会化的不断推进,以及养老服务体系建设的逐步发展,我国的养老服务机构在床位数量、机构规模以及服务类型上都有了明显进展,主要表现就是机构规模增大、床位数量增多,单纯供养型的养老服务转向多样化的供养、医疗和护理型服务。特别是近年来随着社会养老服务体系“十二五”规划的实施,各地加快进行养老机构设施的建设,养老床位数量已经达到了20.6张/千老年人的水平。但是在快速发展的养老服务体系建设中,单纯提高规模和数量的“粗放型增长”已经不能满足实际需要,也不利于长期的可持续发展,养老服务机构的结构性问题更加突出。

 

1. 床位结构问题

 

突出表现在普通供养型床位和护理康复型床位的比例严重失衡。从国内外养老机构的发展趋势来看,养老机构的服务对象主要是生活不能自理、长期需要照料的失能老年人。中国老龄科学研究中心2010年的调查数据显示,我国失能老年人当中愿意入住养老机构的比例为16.6%,而在完全自理的老年人当中,这一比例仅为11.1%。事实上,我国《社会养老服务体系建设规划( 2011-2015 年) 》中对于居家养老、社区养老和机构养老的职能定位和发展走向也是如此界定的,各地在发展社会养老服务体系中所制定的“9064”和“9073”,也是这样一种发展模式。但在目前养老机构的发展中,由于失能老年人的照护需求多,服务强度大,许多养老机构并不愿意接收这些老年人,反而更喜欢接收生活能够自理、健康的老年人。据全国老龄办“全国民办养老服务机构基本状况调查”( 2008) 的数据显示,中国民办养老机构中,87.1%以提供日常生活照料服务为主,仅有11.4% 以提供“护理康复服务”为主,还有1.4%提供“临终照护服务”。而在入住养老机构的老年人当中,完全自理和半自理的老年人达到了69.7%,不能自理和临终关怀老年人只占30.3%。在各地加快增加养老机构床位数量的过程中,一些地方如北京、上海、江苏、浙江等地已经开始注意在增量的同时强调结构的调整,如江苏省就出台了《关于鼓励兴办护理型养老服务机构的通知》,明确提出要“加强护理型床位建设”,“到2015年,全省护理型床位占养老机构总床位的比例达到30%以上”,“全省机构养老床位数要达到每千名老年人30张以上,社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上,护理型床位占养老床位总数的30%以上”的建设目标。但许多地方在加快推进社会养老服务体系建设的过程中,仍然存在着重视数量忽视结构的现象,从满足老年人最为迫切的养老护理需求和养老服务体系的长期发展来看,这是非常不利的。

 

2. 城乡结构问题

 

突出表现在需求旺盛的城市养老床位和供给过剩的农村养老床位严重失衡。《2011 年度中国老龄事业发展统计公报》显示,截至2011年末,我国共有各类养老机构40868个,其中城市5616个,占13.7%,农村32140 个,占78.6%。共有各类养老床位342.3 万张,其中城市63万张,占18.4%,农村242.1 万张,占70.7%。仅从数据情况来看,城市老年人的入住需求高,消费水平高,但机构数量和床位数量却较低; 农村老年人的入住需求较小,照料资源也较多,消费水平和消费能力还比较低,但大部分的养老机构和养老床位都在农村地区。这种养老床位数量总体不足和结构性短缺的问题,直接造成了中国养老机构床位数的较高空置率。《2011年度中国老龄事业发展统计公报》显示,中国城市养老服务机构的床位利用率只有61.6%,农村只有79.5%,造成了严重的资源浪费。

 

总之,要进一步推进中国养老服务体系的建设和发展,就要正确处理好养老服务机构的数量与结构之间的关系,主要是普通型养老机构与护理型养老机构的结构关系,不能仅仅强调养老机构和养老床位数量的提高,还要重视护理型养老床位比例的提高。另外,还要从养老服务设施的布局、布点上进行科学的论证和规划。要加强城市地区的养老服务设施布点。政府可以从用地、房屋租赁和基础设施建设上给予一定的优惠和支持,根据城市社区的特点和老年人的服务需求,加大社区养老服务设施的建设和投入,增加街道及社区小型养老服务设施的布点。在提供硬件设施的基础上,引入民间力量来经营和运行,这也是优化养老服务结构的一个重要内容。

 

四、靠家庭养老还是靠社会养老

 

如何正确处理家庭养老和社会养老之间的关系,是科学推进养老服务体系中需要注意的又一个问题。从各国应对人口老龄化的经验上看,任何一个国家都不可能只靠社会养老或者只靠家庭养老,就能解决好老年人的养老需求问题。

 

让更多的老年人回归家庭、回归自己熟悉的社区,在巩固传统家庭养老的基础上,通过完善的家庭养老支持政策和必要的社会化养老服务来满足老年人的养老需求,是目前世界各国在应对人口老龄化问题上的普遍做法。因为无论是从老年人的养老意愿、身心健康,还是从应对人口老龄化的成本效益比出发,社会养老都不可能完全替代家庭养老。由于快速的经济社会转型以及生育率的不断下降,中国的家庭养老正在受到前所未有的冲击与挑战。在各地大力推进社会养老服务的过程中,传统家庭养老的地位并没有受到应有的重视,特别是在扶持性政策的制定方面,中国历来都没有将家庭养老的作用放在一个应有的位置上。

 

反观日本、英国、德国、新加坡以及中国的香港、台湾等许多人口老龄化程度较深的发达国家和地区,都将对家庭照护者的服务作为养老服务体系的一个重要内容,并出台了许多扶持和优惠政策,包括鼓励子女与老年人同住或就近居住、为家庭照护者发放照护津贴、提供照护假期、为家庭照护者提供心理关爱和照护技能培训等。而中国的养老服务体系建设,大都只将老年人作为政策对象,却忽视了家庭照护者在满足老年人养老服务需求中不可替代的重要作用。

 

因此,笔者认为,在推进和完善社会养老服务体系的过程当中,还必须重新审视家庭养老的重要地位和作用。从修复和强化家庭养老功能的角度出发,建立和完善发展型的家庭养老支持政策,从居住设施、照护津贴、喘息服务、家庭照护者的支持和替代性服务等方面提高家庭养老的功能。并在此基础上进一步发挥社会养老服务的作用,共同满足老年人的各种养老服务需求。这是低成本应对人口老龄化的有效措施,也是最具中国特色和旺盛生命力的养老服务方式。

 

五、靠市场还是靠政府

 

养老服务归根结底是一种市场行为。发展养老服务,政府当然责无旁贷,但关键是市场,只有靠充分而有序的市场竞争才能有效地提高养老服务的数量和质量。但是长期以来,中国的养老模式都是以家庭养老为主,辅以政府针对“三无”“五保”等特殊群体的养老福利服务。随着社会经济的发展、老龄化速度的加快以及人们生育意愿的转变,家庭养老和传统的养老福利服务已经满足不了现实需求,于是开始了社会福利社会化的进程。但从这些年的发展来看,受制于传统观念的影响以及政府行政体制改革和经济体制改革尚不彻底的制约,政府在养老服务体系建设中的职能定位依然不清晰,特别是过多地直接参与养老服务市场的供给,导致了“自己搭台自己唱戏”的尴尬局面。

 

这种现象一方面突出表现在养老服务机构的建设和运营上,即公办养老机构直接参与市场竞争,在一定程度上阻碍了民办养老机构和养老服务市场的发展。从长远来看,市场化的养老服务是大势所趋,因为只有市场才能最敏锐地捕捉到潜在的需求,并根据老年人的需求,灵敏、迅速地提供相应的服务,而对于异质性、个体性较强的老年群体来说,只有市场才能提供更加全面和个性化的养老服务产品。但从目前的情况来看,各地在推进养老服务体系的建设过程中,仍然以政府直接投资建设大型的养老服务机构为主导,在养老机构和养老床位的分布中,公办养老机构的比例仍然居高不下,有些地方甚至达到了80%以上。从各国养老服务的经验来看,政府在养老服务体系的建设中所要承担的责任主要是政策制定、监督管理、引导扶持,以及对困难、失能等弱势老年群体最基本的养老服务承担“兜底”职能,一般老年群体的普遍性养老服务以及少数老年群体的高端性养老服务都由市场来提供。但截至目前,在各地社会养老服务体系的建设和推进过程中,政府直接投资建设、运营养老机构的现象仍然非常普遍,并且在建设规模、建设标准等方面远远超出了政府“兜底”职能的水平; 规模宏大且标准高端的公办养老机构,以较低的价格向“三无”、困难老年群体以及社会开放,不仅造成了资源浪费,更挤占了民营养老机构的发展空间,造成了养老服务市场上的不平等竞争。根据全国老龄办“全国民办养老服务机构基本状况调查” ( 2008) 的调查数据分析,有接近三分之二(60%) 的民办养老机构认为自己与公办养老机构和集体办养老机构存在着竞争关系,并且57% 的民办养老机构认为政策倾斜是造成这种不公平竞争的主要原因。由于缺乏公办养老机构在政策、资金、用地、人员队伍以及价格方面的优势,民办养老机构的发展道路更加艰辛。根据全国老龄办的调查, 大部分(91%) 的民办养老机构以收取入住费用作为主要收入来源,一半以上(51%) 的民办养老机构只能略有盈余,40%的民办养老机构长年处于亏损状态,能够盈余的机构只占9%,并且盈利率在5%以下的占到了78%,只能是微利的运营状态。

 

另一方面突出表现在政府“一刀切”的服务供给和购买服务上。政府投入大量人力、财力、物力,建设养老服务机构,再通过各种补贴或者购买服务的形式,将服务仅仅提供给一小部分经济困难、生活困难的老年人,这种模式投入大,受益面小,可持续性差。年龄上“一刀切”的评估标准,普惠型的养老服务补贴或福利,不分对象、不看需求的“一窝蜂式”的做法与模式,不仅不利于养老服务体系的健康发展,更在一定程度上影响了公共服务资源的有效配置,扰乱了市场秩序,也制约了广大老年群体的服务需求释放与服务购买欲望。

 

从政府公共治理的角度来看,政府购买服务是公共事务治理中参与主体多元化、运行机制多样化和合作方式丰富化的大势所趋。从国内外养老服务发展的经验来看,政府向社会组织购买服务,或者通过建立完善的社会保障制度间接提高民众购买服务的水平都是一种普遍的做法。但需要注意的是,在政府购买服务和发放养老服务补贴/券的过程中,一定不能盲目地采取“普惠型”的做法。要知道社会保障有着明显的刚性特征,即社会保障水平只能提高不能下降,社会保障规模只能扩大不能缩小,社会保障项目只能增加不能减少。未来较长一段时期内我国都将处于一个人口老龄化水平不断提高的老龄社会,应对人口老龄化问题是一个长期任务,养老服务体系的建设必须立足当前,考虑长远。如果不分重点、不分类别地盲目出台相关标准和措施,无疑是不可持续的,甚至会像医疗保障制度和养老保障制度那样,出现养老服务制度的重新改革。更重要的是,如果不合理引导和培育一般老年群体的服务购买意识,仅靠政府购买服务来推动养老服务体系的建设和养老服务市场的发展,也是极不现实的。

 

因此,在推动养老服务体系的建设中,一定要加快转变政府的养老职能。在养老服务体系的建设中,政府的主要职能是政策制定、监督管理和引导扶持,包括需求和服务评估。要根据科学的评估标准,筛选出属于政府“兜底”的老年群体,通过直接提供服务或者购买服务的方式满足其养老需求; 而对于不符合政府购买服务的对象,要通过提高其保障水平,引导和鼓励其从市场购买相应的养老服务。把养老服务市场让位给企业和社会组织,通过相关的政策措施,积极培育和扶持民间资本和社会组织发展不同类型的养老服务机构,满足更多老年人的普遍性和个体性的养老服务需求。

 

 

【吴玉韶 中国老龄科学研究中心主任 转自《老龄科学研究》】

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