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国际信息

「当欧美只有 20% 的人在医院过世,亚洲却刚好相反。」日本高龄者临终医疗学会医师宫本显二、宫本礼子夫妇的《不在病床上说再见》,探讨另一种临终的选择。宫本医师主张人到老时应顺应自然生息,不应违背人的尊严,用各种无效医疗延长人类的痛苦余命。


内容选自:《不在病床上说再见》

作者:宫本显二、宫本礼子(日本)

翻译:高品熏(台湾)

不管哪一本关于社会福利的书刊,都会提到在欧洲的人权社福大国丹麦、瑞典等国,没有所谓的长期卧床的老人。我不禁想知道其它国家的情况,因此在学会的邀请演讲中,请教了几位来自英国、美国、澳洲的医师,他们的回答是:「在我们国家,也没有长卧在床的老人。」相对的,在日本的老人医院呢?不必我多说,长年卧病在床、无法行动,正在做中心静脉注射或经肠道营养的老人不计其数。 非常不可思议,日本的医疗水准绝对不低,甚至可说比其它国家更加先进才对。「为什么其它国家没有卧床的老人呢?」我在瑞典找到了答案。 2007 年,我和同为医师、专攻失智症医疗的妻子一起,经由塔克曼医师的引荐,有幸拜访位于斯德哥尔摩近郊的医院及老人照护设施。如我们的预想,诸院所中,连一位长卧的老人都没有。不仅如此,也没有任何一位高龄患者使用胃造口或经肠道营养法。

 

其原因在于,在欧美人的普遍认知里,高龄者到了临终期会自然而然失去食欲,这是天经地义的事情,使用经肠道营养或点滴等人工补充营养的方式为高龄者延命,也就是干涉他人的自然发展,反而被视为一种侵害人权与伦理的行为,更会被认为是在虐待老人。当地并不会在高龄者开始无法进食时,给与经肠道营养或点滴,就算发生感染引起肺炎,也不会施打抗生素,仅投以内服药。当然也就不会有必要将患者的手脚绑起来。单刀直入地说,大多数的患者在进入意识不明的长卧状态前,就自然的寿终正寝了,这样的社会不会制造出长期卧床的高龄患者。

民族性与社会观,左右临终生活品质

高龄者的临终医疗观,是欧美比较好、还是日本比较好,无人能够下定论。但是,以某些状况来说,关节全都扭曲僵化、为了不要让胃造口的导管歪掉而将患者的双手绑起来……眼前所看到的高龄老人所受的种种待遇,实在很难让人感受到他们身为人类应有的尊严。内人和我都已留下书面文件,清楚表达我们在临终期进入无法饮食的阶段时,均不愿接受胃造口等各种人工补给营养的延命医疗,不仅如此,也向子女们再三耳提面命,不可因一己之私,让我俩承受无效医疗之苦。和国外自然寿终正寝的方式相比,日本的高龄者临终医疗,在患者已经不省人事的状态下,还要用点滴或经肠道营养来让肉体继续活下去,不管怎么想都太怪异了。入住瑞典高龄者照护机构的人,除了仍能享受人生中的美食和美酒,还拥有可贵的自由。由于失智症患者会迷路,因此在散步时会有看护员随行在侧,避免发生意外。我们在机构中认识的一名 80 岁女性失智症患者,每天定时都要出门散步,但固执拒绝看护随行。硬要阻止她单独出门的话,她会打破窗子逃出去,因此机构在和家属会商之后,决定让她携带具有卫星定位功能的手机,允许她每天进行 2 小时的单独散步。在日本的相关院所中,除了那些身体硬朗、脑子还清明的患者,绝不允许失智症患者单独出门散步,万一发生意外,院所将遭到管理失职的诉讼。

2007 年,一位失智症男性患者(当时 91 岁),趁家属及看护疲劳以至于不注意时,出门独自行动,意外死于平交道事故。日本 JR 东海铁路公司对其家属提出赔偿告诉,继而掀起严重的议题。由于一、二审时家属皆认同照护过失,因此最后判决死者 91 岁的妻子必须对 JR 东海铁路公司支付赔偿金。如果最高法院也做出同样的判决定谳,无疑地,全日本的失智症患者将面临此后被彻底禁闭在家中的命运。这怎么可以呢!像这种因为失智症患者引发的损害事故,不应当由家属进行赔偿,受害者(本案例中为 JR 东海铁路公司)应向社会性的赔偿制度求偿才对。除了外出,日本对高龄者的行动还有许多其它的限制。例如有些医院碰到长期卧床的高龄患者出现剧烈身体动作时,会用布条将他们的身体或手脚绑在床栏上。医院常会有这类解释:「乱动时脚卡进床栏里,有可能会骨折」、「一切以患者的安全为优先」。相比之下,瑞典的国民却愿意承受一定的风险,以换取身为人的基本自由。民族性和社会观念的不同,也如此鲜明地反映在高龄者的医疗面上。

医疗介入太少,各有利弊

瑞典在 1992 年曾进行保健福祉改革。这是因为整个社会系统都面临高龄化及金融危机,社会保障财政大为吃紧,其改革的目的在于解除住院普遍化的问题,以及提高高龄者的生活品质。保健福祉改革最后将医疗划分给政府负责,而社福、福祉院所则交由各市、乡、镇负责,当时约有540 间长期照护院所转型为照护之家,改由各地方市、乡、镇系统负责管理营运。当患者在医院的治疗告一段落后,各地方市、乡、镇公所不得不尽快为患者找到适当的收容院所,因为当患者迟迟不出院,自第5 天开始,医疗费用规定必须由各地方市、乡、镇公所负担。这样一来,各地方市、乡、镇公所自然会加快速度为患者安排出院。此外,患者的住院时间也比日本短很多,心肌梗塞大约 5 天、乳癌或骨折则在手术当天就会出院移往照护机构。但也因此,形成许多人因复健不完全而落入轮椅生活、检查不完全等各种问题,照护之家在无形间也被迫背负原本医院负责的范围。在瑞典,入住照护院所的高龄者,通常也会在同一机构中进行安宁照护,不像日本,视病况移送到其它院所或医院。例如发生肺炎时,患者通常只会服用院所内驻院医师开立的内服药。视症状轻重,在日本的做法下原本有痊愈机会的患者,很有可能在欧美的疗养院中会撑不过去。不过少、也不过多的医疗环境是所有人的理想,而医疗环境则取决于该国本身的医疗制度,想要实现理想的医疗可说难上加难。瑞典的高龄者医疗可能介入得太少,但也有其优点所在。譬如瑞典就不可能出现日本那样将患者绑在病床上的景象。在人生接近终点、已不再进食的人,医院也不会用点滴或经肠道营养干涉,患者就以自己能吃得下、喝得下的量为主,让生命依循自然的脚步逐渐枯萎、回归。当入住者过世后,医师也没有必要火速赶到现场,遗体会保管在照护院所中 2-3 天,医师在这期间内过来确认死亡开立证明即可。

原本我想,瑞典不做延命医疗,平均寿命想来会比日本短,在经过调阅普查资料后发现,2012 年瑞典平均寿命为81.7 岁,日本为83.1 岁,意外的,落差远没有想像中大。也就是说,日本在各阶段极力进行沉重的临终期医疗及延命措施之后,寿命也不过就延长了一年半而已。

 

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